ايزوايمونيزاسيون در حاملگي
ايزوايمونيزاسيون گلبول قرمز موقعي به وجود ميآيد که زنان فاقد آنتيژن مورد نظر باشند و در معرض آن آنتيژن قرار گرفته و توليد آنتيبادي نمايند. بيماري هموليتيک جنين موقعي به وجود ميآيد که اين آنتيباديها از طريق جفت به سوي جنين برسند که حامل آنتيژن ميباشد.
آنتيباديها ترکيبي با گلبول قرمز ايجاد مينمايند و موجب تخريب گلبولهاي قرمز جنين ميشوند. اين تحولات با تعدادي از آنتيژنهاي گلبولهاي قرمز به درجات مختلف ايجاد ميشود اما بيشترين بررسيها در خصوص سيستم گروه خوني Rh انجام يافته است. مادر ممکن است در معرض آنتيژن قرار گيرد که جنين حامل آن بوده ولي مادر فاقد آن ميباشد. در بيماري Rh مادر Rh منفي در معرض گلبول قرمز جنين Rh مثبت قرار ميگيرد. گلبولهاي قرمز جنين به جريان خون مادر وارد شده و سيستم ايمني مادر را در معرض آنتيژن خارجي قرار ميدهند. مورد ديگر در معرض قرار گرفتن از طريق ترانسفوزيون خون ميباشد. خون به طور معمول از نظر سازگاري Rh-D و ABO مورد آزمايش قرار ميگيرد. اين مورد براي آنتيژنهاي نامرتب نميباشد، با وجود آنکه ايزوايمونزاسيون آنتيژن Kell از طريق تخريب گلبول قرمز به آنمي منجر ميشود. اعتقاد براين است که آنمي به علت فروکش نمودن سلولهاي مولد گلبول قرمز ايجاد ميشود. اين مورد اقدام درماني را از ايزوايمونيزاسيون Rh مشکلتر مينمايد. آنتيباديهاي Lewis ازنوع:Le) a ) و Le) b) به دليل آنکه از نوع IgM هستند وساختمان آنها از جفت عبور نميکند ايجاد آنميدر جنين نمينمايند. به علاوه اين آنتيژنها به طور ناچيز درگلبول قرمز جنين عمل مينمايند.
راهکار رايج پيشگيري از بيماري Rh انجام آزمايش تعيين گروه خوني وآنتيبادي ميباشد. درآنهايي که Rh منفي و آنتيبادي منفي ميباشند يک ويال anti-Dglobulin) IgG) به مقدار 300 ميکروگرم اگر آنتيبادي منفي باشد درهفتهي 28حاملگي داده ميشود. درموقع زايمان اگر نوزاد Rh مثبت باشد دوباره به مقدار بالا anti-Dglobulin تجويز ميشود. تجويز anti-Dglobulin موجب ميشود ميزان سرمي آنتيبادي مادر در حد مثبت4:1 براي چند هفته بعد ازتجويز باقي بماند. يک ويال anti-Dglobulin درمقابل 30سيسي خون کامل جنيني يا 15سيسي گلبول قرمز جنيني محافظت ايجاد مينمايد. چنانچه شک بر اين باشد که بيش ازمقدار فوق خون يا گلبول قرمز جنيني وارد جريان خون مادر شده است آزمايش Kleiharer-Btke) KB) درصد مقدار سلولهاي جنيني را درگردش خون مادر نشان ميدهد.
به طور کلي تصور مي شود مقدارخون مادر 5 ليتر در دوران حاملگي است با ضرب نتيجهي KB در 5000سيسي مقدار خون جنيني را درجريان خون مادر نشان ميدهد. براي مثال چنانچه KB به ميزان 2/0% باشد محاسبه به اين ترتيب ميباشد: 10سيسي=5000 x 002/0 از خون جنيني. اگر بيش از 30 سيسي خون جنيني به سوي جريان خون مادر عبور نمايد بيش از يک ويال anti-Dglobulin مورد نياز ميباشد. چنانچه مادر آنتيبادي مثبت باشد که تصور ميشود بيماري هموليتيک ايجاد نمايد. تعيين گروه خوني و ارزيابي وضعيت آنتيژني پدري است اگر وضعيت آنتيژني پدر منفي باشد ارزيابي بعدي لازم نميباشد. در صورت وجود وضعيت/آنتيژني D شخص ممکن است هتروزيگوت يا هوموزيگوت باشد بستگي به وجود يا عدم وجود ساير آنتيژنها غير از آنتيژنهاي سيستم Rh در نژاد پدري دارد. تيتر بحراني در موقعيتي گفته ميشود که ميزان آنتيبادي در سرم مادر در حدياست که تستهاي تهاجمي بيشتري براي مادران حساس شده نياز ميباشد. با آزمايش تست کومبس غير مستقيم (مقدار آنتيبادي موجود در سرم مادر که با گلبول قرمز احاطه نشده است).
تيتربحراني به ميزان 16:1 گفته ميشود. مورد استثناء در مورد anti-Kell ميباشد که تيتر بحراني در اين مورد 8:1 است. آنتيژن Du نشانهيي از سطح سلولي است که قسمتي از آنتيژن D ميباشد. مواردي نشان داده شده است که زنان با آنتيژن D حساس شدهاند. anti-Dglobulin را ميتوان به زنان Du مثبت داد. با تست آمنيوسنتز بيلي روبين که نشانهي غيرمستقيم بيماري هموليتيک جنيني ميباشد به دست ميآيد. آمنيو سنتز را هر 1 تا 3 هفته براي تعيين delta0D450 بايد انجام داد. با تست کوردوسنتز براي اندازهگيري هموگلوبين و هماتوکريت بند ناف جنين ميباشد. با وجود آنکه اطلاعات براي اندازهگيري delta0450 اساساً براي بيماري Rh (anti-D) ميباشد در مورد ساير آنتيباديهاي نامنظم نيز به کارميرود. مصرف آپان محدود به anti-Kell ميباشد زيرا مکانيسم براي اين آنتيبادي به فروکش نمودن فعاليت سلولهاي مغز استخوان ميباشد.اخيراً متد غير تهاجمي با داپلر سونوگرافي با اندازهگيري نمودار حداکثر سرعت سيستولي شريان مياني مغز براي اقدام درماني حاملگيهاي با anti-Kell مفيدتر ميباشد. Liley نمودار راهنمايي در يک کاغذ نيمه لوگاريتمي ميباشد بين تغييرات درجه بينايي در 450nm (delta0450) در بيلي روبين مايع آمنيوتيک که درحاملگيهاي بين 27و41 هفته نقطهگذاري شده است. اين نمودار به سه ناحيه تقسيم شده است:
ناحيه1- جنين مبتلا نميباشد.
ناحيه 2- جنين مبتلا است.
ناحيه3- جنين ريسک ازنظر مرگ داخل رحمي وجود دارد.
قبل از هفتهي 27 اطلاعات درمورد حدوث منحني گزارش شده است. اقدام درماني در جنين که درناحيهي2 نشان داده شده است ادامهي آمنيوسنتز هر2 تا 3 هفته ميباشد. بعد ازاولين آمنيوسنتز دومين دو هفته بعد انجام داده ميشود اگر وضعيت delta-0D450 درحال پايين آمدن باشد آمنيوسنتز را به فاصلهي بيشتري ميتوان انجام داد. بايد به خاطر داشت هر بار که آمنيوسنتز انجام داده ميشود ريسک افزايش پاسخ آنتي بادي مادر وجود دارد. درمورد جنين ناحيهي 3 کوردوسنتزباترانسفوزيون خون داخل رحمي انجام داده ميشود. يافتههاي سونوگرافي درجنينهاي مبتلا درموارد شديد يا متوسط شامل: کارديومگالي و وجود مايع در پريکاردوآسيت و بزرگي کبد وطحال و اتساع وريدهاي بند ناف و ادم زير جلدي وافزايش اندازهي جفت ومايع آمنيوتيک ميباشد. اخيراً با داپلر سونوگرافي شريان مغزي مياني باتعيين سرعت سيستولي جريان خونکه درجنينهاي با آنمي افزايش مييابد به عنوان روشهاي غير تهاجمي به کار ميرود.
نکات کليدي در ايزوايمونيزاسيون درحاملگي:
1- بيماري هموليتيک جنيني درمادرانيکه آنتيبادي در مقابل گلبولهاي قرمز توليد مينمايند ايجاد ميشود.
2- آنتي ژنهاي شايع دراين بيماري شامل:D ,Cc ,E ,e ,Kell ,Kidd ,Duffy ميباشد.
3- RhoGAM که داراي Anti-Dimmunoglobulin ميباشد به زنان Rh منفي درهفته 28 حاملگي ودرساير مواردي که خونروي ازجنين به مادر وجود دارد وبعد از زايمان اگر نوزاد Rh مثبت است تجويز ميشود.
4- تيتر آنتيبادي را تاحد بحراني ميتوان پيگيري نمود بعد از آن آمنيوسنتز براي تعيين 0D450 (تعيين بيليروبين مايع آمنيوتيک)و ارزيابيهاي نقطهگزاري شده در منحني Liley براي بررسي جنين ازنظر ريسک بيماري هموليتيک.
5- با کوردوسنتز هموگلوبين و هماتوکريت اندازهگيري ميشود و به دست آوردن خون جنيني براي crossmatch براي ترانسفوزيون خون به جنينهايي که شديداً مبتلا ميباشند (ناحيه3)به کار ميرود.
















. 
